Analyse de cas
Personnalité narcissique

Identification

Il s’agit d’un peintre en bâtiment de quarante-huit ans, divorcé, vivant seul depuis des années, et père de jumelles ayant dix-neuf ans.

Monsieur était calme, posé, bienveillant et plutôt charmeur en entrevue. Très à l’aise verbalement, il affichait une assurance tranquille, un contrôle et une confiance en lui-même qui ne se sont jamais démentis. Il répondait facilement aux questions qui lui étaient posées et savait esquiver habilement celles plus délicates où son image personnelle risquait d’être égratignée ou ternie au passage. Il s’activait alors davantage, se redressait et s’avançait ou replaçait son veston. L’admission de quelques vulnérabilités ou faiblesses personnelles semblait plus souvent qu’autrement plaquée et ne parvenait pas à masquer une certaine infatuation.

Motif de consultation en psychiatrie

Il y a environ treize ans, le patient dit être allé consulter en psychiatrie parce qu’il était agressif, instable, irritable et impatient avec les gens, et pouvait se montrer parfois cruel verbalement envers sa conjointe. Il a rencontré un psychiatre qui aurait retenu un diagnostic de trouble bipolaire et proposé un traitement au lithium qu’il a alors refusé. Il est retourné le voir quelques mois plus tard et a accepté le traitement envisagé par le médecin.

Antécédents psychiatriques et médicaux

Mis à part un problème d’hypoglycémie, le patient ne fait état d’aucun antécédent médical contributif et se dit en bonne santé. Il n’a jamais été hospitalisé en psychiatrie, mais est suivi sur une base externe depuis environ treize ans pour un trouble bipolaire.

L’entrevue clinique a permis de faire ressortir une diathèse psychiatrique familiale positive. Du côté maternel, le grand-père était alcoolique et a été interné en psychiatrie jusqu’à sa mort ; le diagnostic n’est pas clair, mais le patient parle de schizophrénie ou de trouble bipolaire. Deux frères de la mère seraient aussi alcooliques et la sœur de la mère a été internée dans un hôpital psychiatrique toute sa vie. Du côté paternel, le jumeau du père était alcoolique et est décédé d’une cirrhose du foie. Le patient ne rapporte aucun problème psychiatrique connu au sein de sa fratrie.

Il a eu par le passé de sérieux problèmes de consommation d’alcool et de drogues, mais est maintenant sobre depuis environ une quinzaine d’années et fait partie du mouvement Alcooliques anonymes. Il se décrit comme étant un type assez agité, plein de vivacité, plutôt « électrique » et volubile, mais aussi comme un rebelle, un révolté et un manipulateur.

Éléments d’histoire personnelle, familiale et sociale

Le patient occupe le troisième rang d’une fratrie de quatre filles et deux garçons. Il se serait toujours senti différent de ses sœurs et de son frère allant jusqu’à se considérer comme le mouton noir, la tache de la famille. Ses parents retraités sont mariés depuis plus d’une cinquantaine d’années et seraient toujours heureux ensemble. Le père du patient, un ancien menuisier qui a travaillé fort pour devenir propriétaire d’une grosse compagnie de construction, est maintenant âgé de soixante et onze ans et serait très à l’aise financièrement. Cet homme peu scolarisé ne valorisait guère l’éducation et aurait été délinquant durant son adolescence. Il se serait toutefois assagi et responsabilisé avec la naissance de ses six enfants entre l’âge de dix-huit et vingt-cinq ans et aurait gagné sa vie honnêtement par la suite. Le patient a eu une relation houleuse et orageuse avec son père tout au long de l’enfance et de l’adolescence. Il aurait longtemps eu peur de cet homme imposant et très autoritaire qui n’hésitait pas à imposer sa discipline au moyen de corrections physiques parfois abusives, et il lui en aurait énormément voulu de ne pas avoir été plus sensible et attentif à ses demandes affectives. Aux yeux de son père, le patient croit même avoir été un échec et un « insuccès ». Il mentionne toutefois avoir été un enfant particulièrement turbulent dont les écarts de conduite répétés ont pu exaspérer son père. Ce dernier aurait été très sévère, voire brutal, avec son fils pour l’empêcher, croit-il, de devenir délinquant comme lui. Le patient reproche aussi à son père d’avoir trop misé sur la discipline et les tâches à accomplir à la maison au détriment des activités familiales, de la communication et des marques de tendresse. Ce contentieux fort important avec le père se serait quelque peu atténué avec les ans. Le patient reconnaît en son père l’étoffe d’un homme extraordinaire et responsable qui a su lui transmettre des valeurs familiales et personnelles très positives. Ce serait un individu loyal, honnête, dévoué et équitable et il dit avoir appris à le connaître en « le regardant aller » sur les chantiers de construction.

La loquacité du patient pour son père contrastait avec la réserve à parler de sa mère. Cette dernière aurait de graves problèmes cardiaques depuis environ vingt-cinq ans, mais ne voudrait pas se faire opérer et c’est son mari qui prendrait soin d’elle. Véritable névrosée du ménage, elle passerait beaucoup de temps à nettoyer la maison, selon ce que dit son fils. Le patient a eu une relation moins distante avec sa mère qu’avec son père. Elle croyait davantage en lui et les discussions étaient plus faciles, mais elle n’était pas nécessairement plus tendre avec son fils et pouvait même être très critique. Les seuls souvenirs qu’il relate sont ceux où elle l’a déjà puni et corrigé physiquement. Le patient mentionne aussi qu’elle l’envoyait se faire garder par les voisins lorsqu’elle était fatiguée de lui, et il garde l’impression d’avoir reçu davantage de tendresse et d’affection d’eux que de ses parents.

Le développement physique du patient aurait été normal. La grossesse de sa mère se serait déroulée sans grande particularité, mais il dira ne pas avoir été un très beau bébé parce qu’il avait « les oreilles décollées ». La forme de ses oreilles le complexera d’ailleurs tellement qu’il subira plus tard une autoplastie. Le patient n’a jamais été victime de violence sexuelle à l’intérieur comme à l’extérieur de sa famille. Il fait tout de même état d’une tentative d’abus sexuel avortée alors qu’il faisait de l’auto-stop en campagne et qu’un individu lui a demandé de toucher ses parties génitales.

Le patient estime avoir été un enfant carencé affectivement qui a grandi dans un milieu familial dysfonctionnel même si ses parents ont toujours formé un couple uni, tendre et amoureux. Les enfants n’auraient manqué de rien sur le plan matériel, mais il dit avoir grandement souffert, en raison de sa très grande sensibilité, de carence affective. Il garde d’ailleurs la pénible impression d’avoir toujours été traité différemment des autres membres de la fratrie et de n’avoir jamais réussi à répondre aux attentes parentales. Les enfants avaient des tâches ménagères à accomplir et le patient dira qu’elles étaient si accaparantes, qu’elles brimaient sa liberté et l’empêchaient de jouer avec ses amis.

Les troubles du comportement ont débuté précocement chez le patient. Il dit avoir été un enfant actif, « tannant » et turbulent, qui faisait toutes sortes de niaiseries (par exemple, mettre le feu dans du foin, lancer des balles de glace à travers les vitres d’une automobile, lancer des blocs de ciment sur une voiture, démolir une automobile de collection, etc.) dans le but d’attirer l’attention et d’impressionner son entourage. Vers quinze ans, sa révolte personnelle contre l’autorité prendra une nouvelle tangente ascendante. Il abandonnera alors l’école après avoir repris trois fois sa troisième secondaire, se mettra à consommer abusivement de l’alcool et des drogues, en fera le trafic et commencera à se tenir avec des délinquants criminalisés peu recommandables. Il avait enfin trouvé le moyen, dit-il, de ne plus subir l’autorité paternelle. Il laisse même entendre avoir déjà songé à faire disparaître son père tellement sa haine pour lui était totale. Il sera arrêté pour vol à seize ans et connaîtra alors ses premiers démêlés avec le système judiciaire. Il quittera le domicile familial dès l’atteinte de sa majorité et mènera une vie nettement dissolue entre quinze et vingt-neuf ans. Il cessera de consommer à trente-trois ans et joindra alors les rangs des Alcooliques anonymes (AA).

L’insertion sur le marché du travail a débuté après l’abandon des études secondaires et sera marquée par une importante instabilité. Le patient travaillera d’abord pour son père sur les chantiers de construction, mais comme il se sentait injustement traité, il quittera pour aller ailleurs. Il mentionne avoir occupé environ une quarantaine d’emplois depuis ce temps. La plus longue période de travail pour un même employeur aurait duré sept ans lorsqu’il a été gérant régional pour une multinationale. Le patient est maintenant peintre en bâtiment et possède aussi une petite entreprise de peinture.

En ce qui a trait à la vie affective et amoureuse, le patient est un homme divorcé, père de jumelles de dix-neuf ans, qui vit seul depuis environ huit ans. Ses filles, qui avaient trois ans lors du divorce parental, ont grandi avec leur mère dans un milieu familial sain et il se dit très fier d’elles aujourd’hui. Il semble avoir été un père plutôt irresponsable (par exemple, pensions alimentaires impayées) et s’en voudrait maintenant de ne pas avoir pris davantage soin d’elles durant ces années. Au total, le patient mentionne avoir eu quatre relations significatives depuis l’âge adulte ayant duré quatre, cinq, six et sept ans. Il se décrit comme étant un « homme à femmes », plutôt axé sur la sexualité et amateur de films pornographiques, qui a eu plusieurs copines depuis sa dernière relation sérieuse, mais qui ne s’est jamais vraiment engagé par crainte d’être blessé.

Formulation psychodynamique

Le concept psychanalytique de structure mentale fait référence au postulat de la division de la psyché en moi, surmoi et ça, c’est-à-dire des configurations relativement stables de processus mentaux, et c’est de ce lieu psychique que prennent naissance tous les symptômes comportementaux d’un individu. Ces structures intrapsychiques intègrent dynamiquement d’autres substructures et le diagnostic psychanalytique reposera moins sur la symptomatologie manifeste du sujet que sur le repérage des relations et des conflits entre ces diverses structures. La théorie psychanalytique postule l’existence de trois grandes organisations structurales qui correspondent aux organisations névrotique, borderline et psychotique de la personnalité. Les différents niveaux d’organisation de la personnalité seront évalués à partir de trois critères structuraux :

1. l’épreuve de la réalité,
2. l’intégration de l’identité et
3. les opérations de défense.

La formulation d’un diagnostic structural fiable est difficile à réaliser à partir d’une seule entrevue car les traits pathologiques et les comportements observables de l’individu ne sont pas toujours éclairants quant à la structure psychique sous-jacente. Cette réserve étant faite, nous allons tenter d’établir une formulation psychodynamique qui pourrait révéler la structure psychique du patient. À partir des trois grands critères structuraux déjà mentionnés, l’analyse des propos du patient nous amène à formuler l’hypothèse d’une pathologie narcissique du caractère renvoyant à une organisation borderline de la personnalité.

1. Épreuve de réalité
   L’épreuve de réalité peut se définir comme la capacité de distinguer le soi (qui est une substructure du moi) du non-soi, l’origine des perceptions et des stimuli, qu’elle soit intrapsychique ou extérieure, et aussi la capacité d’évaluer de manière réaliste ses propres affects, son propre comportement, selon les normes sociales en vigueur.
   
   L’entrevue avec le patient n’a fait ressortir aucun élément venant questionner l’épreuve de réalité chez cet homme. Il n’a présenté aucun trouble perceptuel ou idée délirante et pouvait comprendre les remarques que faisaient les autres sur ce qui, de son comportement ou de ses affects, paraissait inadéquat. L’épreuve de réalité est maintenue dans l’organisation névrotique et borderline, mais est gravement altérée dans l’organisation psychotique. Ce premier critère structural nous conduit à exclure une organisation psychotique de la personnalité.
   
   
2. Intégration de l’identité
   La diffusion de l’identité va se manifester par une intégration insuffisante de l’idée de soi et des proches. Elle se traduit par une expérience de vide chronique, des perceptions opposées du Soi, un comportement contradictoire qui ne peut être intégré affectivement d’une manière significative, et une perception superficielle, plate et appauvrie des autres.
   
   L’organisation psychotique de la personnalité est une fois de plus exclue puisque les propos du patient ne montrent aucune fusion régressive ou absence de différentiation entre les représentations de soi et des autres, et par conséquent, des limites du moi. Celles-ci sont clairement délimitées et les frontières du moi sont nettes. En revanche, bon nombre de ses remarques nous font croire que son identité n’est pas aussi bien intégrée que dans l’organisation névrotique et qu’elle pourrait davantage se rapprocher de l’organisation borderline. Les images de soi et des autres, qu’elles soient bonnes ou mauvaises, restent des représentations affectives-cognitives multiples et contradictoires qui traduisent l’échec de l’intégration du soi global. Nous faisons ici l’hypothèse que cet échec est dû à la prédominance d’une agressivité précoce grave réactivée, un peu comme si l’amour et la bonté (la dimension « bonne ») risquaient toujours d’être contaminées par la haine et le mal (la dimension « mauvaise »). Durant l’entrevue, cet échec de l’intégration du soi global était des plus manifeste dans la manière contrastée et contradictoire de se décrire (alternance entre l’idéalisation de soi et la dévalorisation) ou de parler de son milieu familial, notamment de son père.
   
   La qualité des relations aux autres nous renseigne également sur l’intégration de l’identité puisqu’elle en est largement tributaire. Par qualité des relations d’objet, nous faisons référence à la stabilité, la constance et la profondeur des relations avec les proches, comme à d’autres notions telles que la chaleur, le dévouement, l’empathie ou la compréhension. Nombreux étaient les propos du patient qui révélaient des perturbations dans la constance et la continuité de sa façon de se percevoir et de percevoir autrui. Il n’arrivait guère à s’évaluer de manière réaliste, oscillant constamment entre des positions extrêmes de valorisation de soi et de dénigrement. Ne parvenant pas à avoir une image de lui-même bien intégrée, il arrivait difficilement à regarder les autres avec réalisme. Trop centré sur lui-même et toujours en quête d’approbation, ses relations restaient superficielles et manquaient d’empathie. Même si la sphère des relations sexuelles intimes dans le cadre des relations amoureuses a peu été abordée en entrevue, nous avons pu apprendre qu’il se décrivait comme un « homme à femmes », porté à se masturber et à regarder de la pornographie de manière compulsive. Cette façon d’exprimer compulsivement sa sexualité en circuit fermé, sans véritable réciprocité, laisse entrevoir une centration sur lui-même qui limiterait l’ouverture à l’autre. En termes psychanalytiques, nous pouvons dire que cette sexualité est probablement contaminée par des conflits prégénitaux.
   
   
3. Opérations de défense
   La nature de l’organisation défensive permet aussi de distinguer les différentes structures psychiques. L’entrevue réalisée avec le patient a permis de faire ressortir certaines manœuvres défensives répétitives susceptibles d’éclairer sa structure psychique. À maintes reprises, il a utilisé des défenses dites de haut niveau, caractéristiques d’une structuration névrotique, telles que l’isolation , la rationalisation et l’intellectualisation. À d’autres moments, il a plutôt eu recours à des défenses plus primitives qui sont davantage révélatrices d’une organisation borderline. Nous faisons ici référence à l’identification et à la projection et à deux mécanismes défensifs étroitement liés au clivage que sont l’idéalisation et la dévalorisation. Aucune manœuvre défensive primitive propre à la structuration psychotique de la personnalité n’a toutefois été observée.
   
   Les commentaires du patient ont permis de mettre en relief un narcissisme vraisemblablement pathologique lié à la présence d’une identification à un moi grandiose. Malgré l’autocritique et la reconnaissance d’une certaine insécurité ou même l’admission de sentiments d’infériorité, le patient gardait toujours la conviction qu’il était en droit d’attendre satisfaction et hommage, d’être traité comme une personnalité privilégiée, spéciale. Cet homme semblait avoir investi non pas une structure normale de soi intégré, c’est-à-dire une structure comportant des représentations à la fois « bonnes » et « mauvaises » de soi et d’autrui, mais une structure pathologique apparemment fragmentée dans laquelle les représentations contradictoires alternent sans jamais parvenir à l’intégration. Le moi pathologiquement grandiose est fragile, mais demeure relativement fonctionnel. Pour assurer une certaine cohésion et diminuer les tensions entre le moi réel et le moi idéal, les représentations de soi dévalorisées ou marquées par l’agressivité apparaissaient souvent clivées ou projetées et l’imperfection de l’image de soi était projetée sur les autres. Sa façon de se représenter son père montre bien sa difficulté à intégrer les bons et les mauvais côtés d’une personne dans une seule image unifiée.
   
   En surface, la stabilité des frontières du moi assure la délimitation suffisante entre le soi et les autres et permet une adaptation pratique et immédiate aux exigences de la réalité. Le fonctionnement du patient semblait adapté, peu perturbé et sa réussite sur le plan professionnel comme sa lutte contre sa dépendance à l’alcool et aux drogues constituaient à coup sûr des réussites personnelles dont il pouvait être satisfait. Il n’en demeure pas moins que l’entrevue a fait ressortir un intérêt démesuré pour sa personne, un besoin excessif d’être aimé et admiré dans ses interactions avec les autres, une vie émotionnelle nettement appauvrie et une curieuse contradiction entre une idée très orgueilleuse de lui-même et, à l’occasion, de graves sentiments d’infériorité. Cela nous amène à faire l’hypothèse que la réponse du patient aux exigences de la réalité, notamment celles de la réalité sociale, est rendue très difficile en raison de l’interférence entre ces images de soi et d’autrui mal intégrées (peu nuancées et trop polarisées) et l’intégration du surmoi. Ses propos laissent entendre qu’il s’est identifié à une représentation totalement bonne, idéalisée et toute puissante, ce qui est une protection contre une autre partie de soi nettement plus mauvaise et persécutrice. L’intégration du surmoi apparaît déficiente chez le patient en raison d’altérations dues à des représentations primitives d’objet sadiques et idéalisées. Le patient avait beaucoup de peine à s’identifier à des valeurs morales qui lui avaient été inculquées par la force, disait-il, et leur non-respect ne semblait pas soulever beaucoup de culpabilité comme en témoignent ses années de délinquance. Son aptitude à réguler son fonctionnement selon des principes moraux en s’abstenant d’exploiter ou de manipuler les autres et en restant honnête et intègre, sans contrôle extérieur, n’allait pas de soi.
   
   Le corollaire de l’absence d’un soi intégré mentionnée précédemment va se refléter dans la façon de percevoir et de traiter autrui. Les représentations d’autrui subiront d’importantes déformations à cause des mécanismes de clivage et de projection et seront tantôt perçues comme étant toutes bonnes, tantôt comme étant toutes mauvaises. Le patient avait nettement tendance à envier les autres, à idéaliser dans une relation en miroir ceux et celles de qui il attendait une gratification narcissique et à déprécier et à traiter avec mépris les autres qui ne lui reflétaient rien de tel. Le récit de son histoire a montré que bon nombre de ses relations interpersonnelles avaient un caractère utilitaire et s’avéraient fondées sur l’exploitation. Derrière une attitude charmante et engagée en entrevue se profilaient la froideur et le calcul. Le patient se considérait comme un individu extrêmement dépendant, mais dans les faits il était plutôt incapable de dépendre d’autrui en raison de sa profonde méfiance sous-jacente, de son envie et de sa rage inconsciente. Le manque relatif de relations aux autres serait chez cet homme une défense contre des relations intériorisées probablement extrêmement pathologiques.
   
   Enfin, même si le patient présentait une certaine intégration de son expérience consciente du Soi, caractéristique le différenciant du sujet qui présente une organisation typiquement borderline de la personnalité, il y avait chez lui une prédominance de certaines opérations primitives de défense retrouvées dans les organisations borderline. Autrement dit, derrière la structure défensive que constitue le soi grandiose pathologique, nous pouvons découvrir des conflits typiques de l’organisation borderline de la personnalité.

Impressions diagnostiques

L’organisation de la personnalité du patient apparaît suffisamment problématique pour entraîner des déviations manifestes dans les domaines cognitif et affectif et dans son fonctionnement interpersonnel. Les difficultés rencontrées par cet homme sont non seulement durables et diversifiées, mais entraînent aussi une altération du fonctionnement professionnel, social et interpersonnel depuis le début de l’âge adulte. L’organisation de la personnalité apparaît dominée par un mode général de fantaisies grandioses, un besoin excessif d’admiration et une centration démesurée sur soi-même. Mises ensemble, ces caractéristiques nous amènent à avancer l’hypothèse d’un trouble de la personnalité de type narcissique chez le patient.

L’entrevue clinique réalisée avec cet homme a permis de valider les critères diagnostiques suivants :

1. besoin excessif d’être admiré,
2. fantaisies de succès illimité,
3. exploitation des relations interpersonnelles à ses propres fins,
4. manque d’empathie,
5. envie d’autrui, et
6. attitude et comportements arrogants et hautains.

1. Besoin excessif d’être admiré
   Tout au long de l’entrevue, les propos du patient ont permis de mettre en évidence une recherche incessante et excessive d’admiration. Les exemples sont particulièrement nombreux et sans équivoque possible. Cette quête d’attention aurait débuté très tôt dans la vie, lui qui dit avoir toujours été très sensible à la façon dont les gens le perçoivent. À la polyvalente, il était un véritable bouffon, prêt à tout pour attirer l’attention. Plus tard, il dira s’être associé à des pairs délinquants pour impressionner ses amis et combler son besoin d’approbation. Il achetait ainsi l’amour d’autrui. Sa demande impérieuse d’admiration et de reconnaissance ne s’est pas estompée avec les années. En parlant du mouvement des Alcooliques anonymes (AA), il dit avoir une dépendance presque absolue envers les gens et les événements qui lui apportent du prestige, de la sécurité et du « glamour ». Le vide ressenti lorsqu’il est de retour à la maison après avoir donné une conférence aux AA l’amène à avoir des idées suicidaires, à vouloir mourir.
2. Fantaisies de succès illimité
   À plusieurs reprises, le patient a rappelé combien les apparences extérieures ont acquis une importance démesurée dans sa vie. Il ne ratait pas une occasion de se placer sous les projecteurs pour se valoriser et était très intéressé par sa propre renommée (je suis un gars d’ego, j’ai besoin de montrer que je suis quelqu’un , j’ai toujours trouvé ça important l’extériorité, une voiture, une maison, paraître, avoir l’air. Son apparente modestie dissimulait assez mal des fantaisies de succès et de réussite grandioses. Le patient se décrivait d’ailleurs comme un « frais-chié », qui aimait paraître et il se serait vu volontiers avec un job de 100 000$ par année plutôt que d’être un peintre en bâtiment. Il aurait mis beaucoup de temps à accepter son métier qui n’est certes pas aussi prestigieux que celui d’un avocat, surtout lorsqu’il se retrouve à genoux « en train de peinturer des plinthes ». Selon ses dires, la spirale mégalomaniaque n’a pas de limites (« je ne suis jamais satisfait , c’est pas assez, mais ça ne le sera jamais assez » , « sporadiquement, je deviens le meilleur au monde ».
3. Exploitation des relations interpersonnelles
   L’exploitation d’autrui est un autre thème important qui caractérise assez bien le type de relations que le patient a pu établir durant sa vie adulte. Sans guère de scrupules ni de remords , il mentionne avoir exploité et utilisé les gens durant ses années de délinquance active. Sa manipulation et son exploitation d’autrui seraient toujours présentes et il lui est difficile de réintégrer la société , d’être responsable et de répondre aux demandes qui lui sont faites. Le patient se voit comme un individu malhonnête.
4. Le manque d’empathie
   Le manque d’empathie va de pair avec l’exploitation d’autrui. Plusieurs passages de l’entrevue font ressortir le manque de considération de cet homme pour l’entourage. En parlant de ses filles et de son rôle de père, il reconnaissait avoir été un égoïste chronique qui a souvent fait passer ses intérêts avant ceux de ses enfants. Même s’il se disait conscient de sa centration sur lui-même qui limitait l’ouverture aux autres, le patient mentionnait tout de même que sa mission sur terre était de prendre soin de lui le plus possible , de s’accueillir, disait-il, dans ses déficiences et ses fautes de caractère.
5. Envie d’autrui
   Le patient semble avoir été un homme passablement envieux qui s’est souvent senti traité injustement par son entourage. Enfant, il jalousait l’attention accordée à ses sœurs et se considérait comme le mouton noir de la famille. Plus tard, il se sentira injustement traité par son père sur les chantiers de construction. De manière plus générale, le patient dira aussi qu’il a toujours eu tendance à se comparer et à mettre l’accent sur ce qui lui manque plutôt que d’apprécier ce qu’il est. Cette comparaison défavorable avec autrui réveille beaucoup de colère et de ressentiment. Il se doit d’être content pour le succès de ses amis, sinon, il en mourrait (d’envie).
6. Attitude et comportements arrogants
   Tout au long de l’entretien clinique, le patient a maintenu une attitude suffisante et plutôt complaisante envers lui-même malgré la reconnaissance en surface de certains défauts personnels. Toujours insatisfait par rapport à une image idéalisée de lui-même, il tolérait difficilement que d’autres aient réussi là où il avait l’impression d’avoir échoué. Se mettait alors en branle une double manœuvre défensive qui consistait d’une part à récupérer à ses propres fins l’admission de certains travers personnels et, d’autre part, à mépriser la réussite d’autrui. Le patient faisait preuve d’indulgence lorsqu’il se critiquait (« il faut pas venir fou non plus, il y a toujours des choses à régler, je ne deviendrai jamais parfait » et ne tenait pas à se flageller pour son manque d’équilibre. Ailleurs en entrevue, son incapacité à intégrer les valeurs sociales était ramenée à une désinvolture personnelle. Malgré des déconvenues répétées imputables aux perturbations de sa personnalité, le patient manquait nettement d’humilité et de modestie dans son appréciation de lui-même. Il disait avoir découvert en lui « un beau petit bonhomme » qui laisserait en héritage sa disponibilité, son écoute, son ouverture aux autres et sa gratuité. Il essayait d’être humble en entrevue même s’il était aussi orgueilleux. L’un ne va pas sans l’autre, affirmait-il. Le patient n’en revenait tout simplement pas des changements personnels effectués au cours des dernières années et affirmait ne s’être jamais senti aussi bien depuis des années en dépit de tout ce qu’il a pu dire de négatif sur lui-même.
   
   À plusieurs reprises, le patient s’est montré méprisant envers son entourage. En parlant de son père, il dira qu’il est un individu « limité » , qu’il a toujours dénigré son statut social et qu’il croyait faire beaucoup mieux que lui. Il se moquait également de la réussite des membres de sa famille immédiate (ils ont tous des autos neuves, des maisons, une famille  : le festival de la tondeuse à gazon!), mais s’accrochait pourtant aux mêmes symboles de réussite sociale en se voyant au volant d’une automobile luxueuse ou en ayant un emploi très bien rémunéré (« un job de 100 000$ par année ». La même suffisance s’exprimait en parlant de son travail. Il disait être un peintre professionnel, pas un barbouilleur qui est « sur le Bien-Être Social ».
   
   Dans le diagnostic différentiel, on ne note pas un besoin d’approbation (histrionique), ni une impulsivité, agressivité ou attitude superficielle (antisociale), ni l’instabilité de l’image ou des comportements autodestructeurs (borderline), ni la recherche de la perfection ni la croyance que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien que lui-même (obsessionnel-compulsif), ni d’idées persécutrices, ni que la « grandiosité » se produit uniquement dans les épisodes maniaques, (hypomaniaque), ni un effet direct de l’affection médicale générale.

Axe I : Trouble thymique bipolaire.
Dépendance à l’alcool et aux drogues en rémission complète prolongée.
Axe II : Trouble de personnalité narcissique.
Axe III : Hypoglycémie.
Axe IV : Aucun noté.
Axe V : 60.