Analyse de cas
Trouble de personnalité schizoïde

Identification

Le patient est un homme célibataire de cinquante-huit ans qui n’a pas d’enfants. Il vit seul en appartement, a très peu de contacts sociaux et travaille de soirée en entretien ménager. Il n’a jamais été hospitalisé en psychiatrie, mais il est suivi sur une base externe depuis plusieurs années.

Tout au long de l’entrevue, le patient est demeuré calme et posé, plutôt impassible et figé dans son fauteuil. Peu loquace, ses réponses concises et directes, laconiques même, étaient livrées d’un ton de voix monocorde d’où n’émanait aucune expression affective véritable.

Problème actuel

Le patient ne présente pas au moment de l’entrevue de problème particulier.

Antécédents médicaux et psychiatriques

Test audio

Le patient a consulté pour la première fois en psychiatrie, à l’âge de dix-neuf ans, parce qu’il avait des idées paranoïdes et de persécution incontrôlables. La lecture des journaux l’amenait à croire que le Québec était attaqué par les États-Unis et qu’il fallait se défendre. À l’époque, son médecin traitant n’aurait pas jugé pertinent de l’hospitaliser ou de le traiter avec des médicaments et l’a plutôt dirigé vers un groupe de soutien. Vers l’âge de 38-39 ans, le patient dit avoir fait une « dépression nerveuse » sans pouvoir identifier d’éléments déclencheurs précipitants. Il s’alimentait mal, avait des visions fugitives à caractère religieux dont le contenu reste toutefois difficile à préciser et des idées paranoïdes incontrôlables qui le forceront à abandonner son travail comme chauffeur de taxi. Ses prestations d’assurance-chômage épuisées, il bénéficiera ensuite de l’assistance sociale pendant plusieurs années. Lors de cette perturbation à la fin de la trentaine, le patient est retourné consulter en psychiatrie et son médecin lui a prescrit une médication antipsychotique et anxiolytique (Stelazine). Ses idées paranoïdes et de persécution, présentes depuis plusieurs années, seraient bien contrôlées par la médication et n’auraient plus un caractère aussi durable et envahissant qu’auparavant. En plus d’être suivi en psychiatrie sur une base externe, le patient rencontre également un psychothérapeute sur une base mensuelle.

Le patient serait le seul membre de sa famille immédiate à être suivi en psychiatrie. Du côté de la famille élargie, un oncle maternel aurait eu des difficultés psychiatriques. Cet homme, qui a déjà été placé dans un orphelinat, aurait « perdu la tête » et se serait mis à délirer et à se prendre pour un chanteur célèbre vers l’âge de quarante ans.

En ce qui a trait à la santé physique, le patient mentionne avoir un problème d’hypothyroïdie qui serait bien contrôlé par la prise d’une médication appropriée (Syntroid). Des examens médicaux récents auraient révélé la présence de certaines anomalies cardiaques. Le patient ne se plaint d’aucun malaise physique, mais il doit rencontrer son cardiologue sous peu.

Éléments d’histoire personnelle, familiale et sociale

Le patient est natif d’une famille de colons dans une région éloignée dont les parents étaient en discorde. Il occupe le deuxième rang d’une fratrie de quatre garçons; le dernier est né d’une relation extraconjugale de la mère lorsqu’il avait environ six ans. Peu de temps après cette naissance, un incendie a rasé la maison familiale. Comme les parents ne s’entendaient plus, la mère et ses quatre enfants sont partis s’installer à la ville chez l’une de ses sœurs. Les enfants seront ensuite placés pendant six ans et demi dans un orphelinat dirigé par des sœurs, dans des salles différentes, et ne se côtoieront pas. Le patient n’aurait jamais réussi à s’adapter à ce placement soudain et brutal et se serait senti complètement déraciné, coupé de sa famille. Les autres enfants se moquaient de lui et il aurait toujours été à part des autres. Il n’a eu aucune visite de ses parents au cours des deux premières années de ce placement et les a revus environ une fois par année, au temps de Noël, par la suite.

À leur sortie de l’orphelinat, le patient et ses frères sont allés habiter dans un grand centre urbain chez leurs parents qui vivaient de nouveau ensemble. L’adaptation à ce nouveau milieu de vie fut d’autant plus difficile que la relation entre les parents était toujours aussi conflictuelle, que les quatre frères étaient en rivalité et qu’il n’y avait pratiquement aucune communication entre les membres de la famille. Le patient n’avait pas d’amis à l’adolescence et s’est beaucoup isolé dans sa chambre à lire toutes sortes de livres à caractère scientifique. L’avenir l’angoissait énormément car il ne voyait pas comment il pourrait devenir un homme adulte. En raison de son caractère solitaire, de sa position de retrait et de son incapacité à établir des liens, le patient n’a jamais senti qu’il faisait vraiment partie de sa famille. Ce manque d’appartenance se traduira à l’âge adulte par le maintien de contacts très sporadiques. Il ne les verrait qu’une fois par année aux Fêtes. Le patient a peu de choses à dire au sujet de ses parents. À l’adolescence, il évitait son père et n’avait aucun contact avec lui. De sa mère, il dira l’avoir déjà prise en pitié parce qu’elle semblait très souffrante lorsqu’ils vivaient avec elle. Sa perception aurait grandement évolué au fil des ans au point de la rendre maintenant responsable des difficultés familiales.

Le patient a commencé sa scolarisation à l’orphelinat puis a complété ses études secondaires dans une région métropolitaine. Il a ensuite étudié la comptabilité pendant trois ans à l’université. Son rendement académique aurait toujours été supérieur à la moyenne. Il y a environ une dizaine d’années, il a complété avec succès un baccalauréat en sciences des religions à l’université.

L’insertion sur le marché du travail a débuté vers 18-19 ans par un emploi dans la fonction publique. Des difficultés d’adaptation récurrentes, combinées à un comportement global apparemment curieux aux yeux de ses collègues l’amèneront à quitter son emploi à vingt-sept ans. Après avoir suivi un cours d’informatique au centre de main d’œuvre sans avoir jamais travaillé dans ce domaine, le patient est devenu chauffeur de taxi. Il quittera cet emploi solitaire et ennuyeux une dizaine d’années plus tard et fera une « dépression nerveuse » vers 38-39 ans. Il sera chômeur puis assisté social pendant plusieurs années. Depuis 1989, il travaille à temps partiel en soirée dans le domaine de l’entretien ménager. Il travaille seul , n’a pas de conflits majeurs avec ses collègues ou ses patrons et fonctionne relativement bien même si les conditions de travail s’avèrent ordinaires.

Parce qu’il se perçoit depuis l’enfance comme un individu mal adapté au monde qui l’entoure , le patient a toujours été un individu solitaire qui ne recherche pas activement la compagnie d’autrui même s’il peut apprécier leur présence. Les circonstances dans lesquelles s’est déroulé son placement à l’orphelinat lui auraient fait perdre à tout jamais, dit-il, la capacité de communiquer et de nouer des relations. Il vit seul dans un appartement de trois pièces et demie et ne maintient que des contacts bimensuels avec deux amis dont il a fait la connaissance dans un groupe de thérapie lorsqu’il avait 39-40 ans. Il n’a jamais eu de relation amoureuse, ni de partenaires sexuelles depuis qu’il est adulte et son onanisme est notamment stimulé par des fantaisies à caractère sadomasochiste. La tristesse d’être seul dans la vie n’est cependant pas un sentiment durable. La pratique religieuse et les prières occupent une place importante depuis le début de la trentaine et l’aident à combler ce vide relationnel. Sa vie lui semble bien terne et monotone, remplie de malchances, au point de souhaiter être emmené sur une autre planète par des extra-terrestres.

Formulation psychodynamique

Les antécédents personnels et familiaux du patient, tout comme sa symptomatologie psychiatrique durable, permettent de dégager certains repères quant à l’organisation probable de sa personnalité. Il faut néanmoins préciser que la prise d’une médication neuroleptique depuis plusieurs années a permis de contrôler et de stabiliser la symptomatologie psychiatrique et rend donc plus difficile l’appréciation de certains repères structuraux. Malgré cette difficulté, notre formulation d’un diagnostic structural reposera essentiellement sur l’analyse de trois critères fondamentaux soit : l’épreuve de réalité, l’intégration de l’identité et l’organisation défensive. À partir de ces trois repères structuraux, il apparaît possible de montrer comment le trouble de personnalité schizoïde du patient répond aux critères de l’organisation limite de la personnalité tels que les définit la théorie psychanalytique. Cette organisation de la personnalité suppose une épreuve de réalité intacte, des frontières bien délimitées entre le soi et les autres même si le sentiment d’identité personnelle est diffus et l’utilisation de mécanismes de défense dits primitifs.

Le premier critère d’évaluation porte sur l’épreuve de réalité. Celle-ci est intacte même si le patient a eu dans le passé des hallucinations et des idées délirantes parce qu’il a maintenant la capacité de reconnaître pleinement leur caractère invraisemblable et exprime de façon adéquate l’inquiétude ou l’étonnement qu’il ressent devant ces phénomènes.

Le deuxième critère d’évaluation structurale, l’intégration de l’identité, comprend deux éléments. Le premier peut se définir comme la capacité à maintenir une démarcation clairement délimitée entre les représentations de soi et des autres alors que le second porte sur la diffusion de l’identité personnelle. Les données de l’entrevue montrent qu’il existe une différentiation suffisante entre les représentations de soi et d’autrui pour que soient maintenues les frontières du moi. Ces mêmes données révèlent cependant une diffusion de l’identité, c’est-à-dire une difficulté importante à intégrer les aspects contradictoires de soi et d’autrui. Cette diffusion se repère tant sur le plan des relations interpersonnelles que dans la capacité à donner un sens, une consistance ou une direction à sa vie. À cet égard, l’entrevue avec le patient a permis de mettre en relief un sentiment de vide chronique et une perception souvent superficielle, plate et appauvrie des autres. Il était incapable de faire part à son interlocuteur de relations significatives avec les autres et ne démontrait aucun élan affectif véritable lorsqu’il parlait des gens qui l’entourent, de sorte qu’il devenait extrêmement difficile pour l’interlocuteur d’éprouver une empathie affective avec l’idée que le patient se faisait de lui-même et des autres au cours de ces relations. À maintes reprises, le patient a indiqué qu’il ne se sentait pas capable de nouer des liens sociaux et qu’il n’avait jamais pu établir de véritable relation intime avec qui que ce soit dans la vie. Sur ce dernier point, il faut rappeler que la conduite sexuelle manifeste du patient est totalement inhibée, mais ses fantaisies conscientes, notamment ses fantaisies masturbatoires, semblent impliquer de multiples tendances perverses comme conditions nécessaires pour atteindre une satisfaction sexuelle. L’orientation à donner à sa vie souffrait également d’un manque de consistance et de direction claire.

Enfin, le troisième critère structural porte sur l’analyse des mécanismes de défense. Dans la théorie psychanalytique, la position schizoïde traduit un conflit entre le désir de se relier à l’autre et la crainte de l’agresser si ce besoin devait s’exprimer. Il est postulé que la colère et la rage dévorante liées à la non-satisfaction des besoins affectifs lors des premières relations significatives sont projetées sur autrui afin de préserver l’intégrité du moi. L’individu schizoïde se défendrait non seulement contre la menace d’abandon, mais redouterait également la vengeance et la persécution de l’autre en raison de l’agressivité qu’il a projetée sur autrui et qui risque de se retourner contre lui. Comme les relations aux autres et l’amour représentent pour lui fusion, perte d’identité et possible destruction de l’autre, la manœuvre défensive la plus manifeste consiste en un désinvestissement majeur de la scène sociale au profit d’un retrait dans des fantaisies souvent omnipotentes pour tenter de compenser une estime de soi des plus fragiles. Outre l’isolement social et le repli dans des fantaisies, d’autres manœuvres défensives comme la dévaluation, l’intellectualisation, l’introjection et l’idéalisation sont généralement utilisées par l’individu schizoïde. Certaines de ces opérations défensives sont assez manifestes dans le discours du patient alors que d’autres ne sont pas facilement repérables.

La première manœuvre défensive, le retrait de la scène sociale, est très évidente tout au long de l’entrevue avec le patient. Nombreux sont les propos qui témoignent de sa très grande difficulté à vivre en société et de sa résignation à vivre à l’écart de celle-ci. Depuis son placement à l’orphelinat, il éviterait de s’attacher pour ne plus risquer d’être abandonné. Ce traumatisme psychologique, décrit par le patient comme un point de cassure dans sa vie, semble avoir réveillé chez lui des fantaisies très primitives assimilables à une crainte d’être abandonné ou livré totalement à un autre. Pour se protéger de la tristesse mais aussi de la colère que cet événement a pu susciter en lui, le moi va projeter sur le monde extérieur, donc hors de soi, les images de soi totalement mauvaises et agressives. Ce dernier devient inhospitalier et dangereux. Cette projection massive de l’agressivité s’avère plutôt inefficace puisque les représailles ou la vengeance de l’autre restent toujours possibles. Le patient dira d’ailleurs se sentir persécuté depuis plusieurs années. Les idées délirantes de la crise psychotique paranoïde survenue à l’âge adulte ne sont peut-être pas étrangères non plus à cet échec de la projection. Dans la crise psychotique, la peur d’être envahi prend cette fois une dimension plus symbolique et est transposée à l’échelle de la société québécoise. Le Québec tout entier est désormais menacé de l’extérieur et le patient se place en position de sauveur et se doit de déjouer les complots ourdis. Enfant, il a assisté impuissant à son placement, mais dans sa crise psychotique, les positions sont en quelque sorte inversées, il se voit Premier ministre du Québec, prêt à réagir et à se défendre contre l’agresseur. A la dévaluation de soi maintes fois exprimée en entrevue viennent se substituer des fantaisies omnipotentes. Nous pouvons également faire l’hypothèse que les fantaisies sexuelles sadomasochistes viennent répondre à ce même désir de contrôle. Le patient s’imagine être l’esclave d’une femme, mais c’est désormais lui qui contrôle par son imaginaire ce qui se passe avec cette personne. Il est celui qui imagine.

Cette crainte d’être envahi par l’autre n’est donc jamais vraiment bien contrôlée. Pour se défendre contre cette menace d’intrusion (retour de l’agressivité massivement projetée) tant redoutée qui risquerait à nouveau d’ébranler sa sécurité et son intégrité psychologique, le patient se coupe complètement de son affectivité, s’efface et s’éloigne d’autrui même si de cette mise à distance découlera un isolement parfois souffrant et intolérable. Tel un satellite qui observerait à distance la planète, cet homme se sent déconnecté de ses semblables et se place dans la position de l’observateur externe de la condition humaine. Le prix à payer pour ne plus être blessé psychologiquement s’avère très élevé. Certaines remarques du patient laissent néanmoins entendre qu’il parvient parfois à se relier à ses semblables lorsqu’il est question de religion. Ayant étudié dans le domaine, il se sent à la hauteur et dit pouvoir parler de n’importe quoi.

Le refuge dans un monde de rêveries (fantaisie schizoïde) apparemment fertile rendrait supportables les déceptions et déconvenues de la réalité quotidienne. Généralement impassible en entrevue, le patient s’est soudainement animé lorsqu’il a été question de religion et d’extra-terrestres. Le conflit principal résiderait dans le fait qu’il ne puisse laisser l’autre entrer dans sa vie sans que ce rapprochement ne réveille d’anciennes blessures et ne vienne soulever une crainte irrationnelle d’être agressé ou envahi. L’évitement de toute proximité affective, comme le maintien d’une distance appréciable avec l’entourage, lui servent d’écran perpétuel entre lui et le monde extérieur et permettent ainsi de protéger son espace vital et de maintenir l’individuation moi-non-moi. Son retrait et son incapacité à établir des liens sociaux, combinés à l’absence d’expression émotionnelle le feront d’autant plus souffrir qu’il prend conscience de la singularité de son isolement social.

Durant l’entrevue avec le patient, nous n’avons pas pu mettre en évidence de passages qui auraient pu rendre compte du recours aux autres mécanismes de défense caractéristiques d’un trouble de personnalité schizoïde que sont l’intellectualisation et l’introjection. Nous pouvons néanmoins vraisemblablement supposer que l’introjection d’images de soi très négatives est en cause dans sa façon nettement dépréciée de se présenter. En ce qui a trait au recours à l’intellectualisation, l’entrevue n’a pas permis de faire ressortir de commentaires vraiment révélateurs.

Diagnostic

Des propos tenus par le patient en entrevue, il est possible de mettre en évidence un ensemble de comportements, pensées, affects ou modes d’adaptation psychologique caractérisant un fonctionnement stable et durable, mais aussi inflexible, qui est à la base d’une altération du fonctionnement social et interpersonnel. Le patient répondrait aux critères diagnostiques du trouble de personnalité schizoïde. Il présente un isolement social égosyntone caractéristique de la personnalité schizoïde.

Il ne semble pas rechercher ni apprécier les relations proches y compris celles avec sa famille. En cours d’entrevue, cet homme répétera à maintes reprises avoir toujours eu des difficultés appréciables à communiquer , à s’adapter au monde qui l’entoure et à tisser des liens avec ses semblables. Adolescent, il fuyait les amitiés et préférait être seul. Nouer des amitiés tant avec les hommes qu’avec les femmes aurait toujours été très difficile et il ne connaît personne en dehors du milieu thérapeutique. Les conversations des gens l’ennuieraient la plupart du temps et ses contacts apparaissent forcés. Le patient vit seul et s’accommode plutôt bien de la solitude.
Il choisit presque toujours des activités solitaires parce qu’il se sent différent des autres et n’arrive pas à s’adapter à son entourage. Il préfère vivre dans son monde de fantaisies qui lui apporterait davantage de satisfactions que ses contacts interpersonnels. Déjà, à l’adolescence, il était replié sur lui-même et s’enfermait dans sa chambre pour y lire. Une fois adulte, ce repli s’est maintenu et s’il dit apprécier la présence d’autrui et même aimer être le centre d’attention dans un groupe , cet homme semble avant tout préférer la solitude à la présence d’autrui. Son type d’emploi n’est probablement pas étranger à cette préférence pour les activités solitaires. Le patient travaille seul le soir à faire du ménage et ses contacts avec ses collègues apparaissent fort limités. Ses difficultés récurrentes d’adaptation et la distance qu’il prend par rapport à son entourage l’amènent ainsi à se considérer comme un être en marge et « antisocial ».
Le patient n’a jamais eu de relation sexuelle avec un ou une partenaire. La vie sexuelle se résume à la masturbation solitaire avec des fantasmes sado-masochistes. On peut supposer un manque d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes, les informations ne permettant pas de confirmer avec certitude le troisième critère du diagnostic de personnalité schizoïde.
Il ne semble pas non plus que le patient puisse trouver un quelconque plaisir dans ses rares activités. Il se sent aliéné face à la société, a l’impression d’avoir complètement raté sa vie et la substitution d’un monde de fantaisies apparemment riches à la réalité décevante l’aiderait quelque peu à combler le vide intérieur.
Le corollaire de cet isolement social est une absence totale de confident ou d’ami intime chez le patient. Cet homme peu bavard ne se confie pas aux autres, n’exprime pas ses émotions et se dit incapable de parler aux femmes. Ne croyant pas pouvoir soutenir une conversation intéressante , il aurait toujours eu de la difficulté à aller vers autrui et aurait laissé filer les occasions qui se sont présentées à lui. À un moment donné, il laissera entendre que cette absence d’attachement à un autre pourrait être liée à une peur d’abandon découlant de son placement en orphelinat.
Enfin, le patient donne vraiment l’impression d’être un individu impassible, distant et détaché sur le plan affectif. Le registre émotionnel semble réduit tant en amplitude qu’en diversité. Il est assez peu sensible aux remarques ou aux critiques d’autrui et dit ne jamais exprimer ses émotions.

Axe I : À préciser.
Axe II : Trouble de personnalité schizoïde.
Axe III : Hypothyroïdie, Troubles cardiaques à préciser.
Axe IV : Nil.
Axe V : 60.